Khái quát về viêm khớp dạng thấp

Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa khớp (Rheumatogist) càng sớm càng tốt. Bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm và thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, đánh giá tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp để đạt hiệu quả cao nhất.

- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Fator – RF) và /hoặc anti-CCP*

* Anti-CCP là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp từ gan dạng vòng, cyclic citrullinated peptide – CCP, nó giúp cho chẩn đoán sớm bệnh VKDT – RA (2004)

- Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP).

- X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)

- Đánh giá chức năng khớp.

- Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh.

Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa rõ, tuy nhiên bệnh được coi như là một bệnh tự miễn khá quan trọng và điển hình ở người. Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), của các tế bào T, của yếu tố cơ địa (tuổi, giới, HLA), của yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh lý phức tạp của bệnh.

Cho đến nay cả thế giới còn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp của ACR 1987 (American College of Rheumatology).

1. Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness).

2. Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm (trong số 14 nhóm khớp:khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 2 bên).

3. Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.

4. Đối xứng (Symmetrical arthritis)

5. Nốt thấp (Rheumatic Nodules).

6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh *

7. Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên X quang (Characteristic radiographic): vôi hình dải/sói mòn/khuyết xương ở bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp…

Tỷ lệ mắc bệnh chung (Prevalence): 0,5 dân số người lớn.

Số người mới mắc bệnh hàng năm (Incidence): 25 – 30 người/100.000 dân/năm.

Khoảng 50% bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là tuổi 30 – 60.

Bệnh thường gặp ở nữ, tỷ lệ nữ/nam: 3/1

5. Tiên lượng

- Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân.

- Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10 – 15% bệnh nhân bị tàn phế, phải cần đến sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III & IV theo Steinbrocker).

- Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân sớm bị suy giảm chức năng vận động.

- Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp gồm:

+ Bệnh lý tim mạch

+ Nhiễm trùng

+ Loãng xương

+ Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.

- Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng.

- Tỷ lệ có các thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên X quang:

+ Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50%

+ Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80%.

- Giáo dục sức khỏe

- Tập luyện, chế độ ăn uống giầu vitamin và khoáng chất

- Duy trì vận động thường xuyên.

- Thầy thuốc gia đình và/hoặc Bác sĩ đa khoa khu vực

- Bác sĩ chuyên khoa khớp

- Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, y tế cộng đồng.

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.

Có vai trò hướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để người bệnh có một chế độ điều trị đúng nhất, đầy đủ nhất.

3.1. Lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên khoa khớp).

- Thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID)

- Và/hoặc thuốc giảm đau đơn thuần

- Tránh sử dụng Corticosteroid toàn thân vì: Gây khó khăn cho chẩn đoán và gây lệ thuộc thuốc (Cortico-dependent)

. Khi chưa có chẩn đoán xác định: Bệnh nhân được theo dõi, điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) và làm tiếp chẩn đoán xác định.

. Khi chẩn đoán xác định Viêm khớp dạng thấp:

- Sử dụng thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs – DMARD) phù hợp với mức độ bệnh, thể trạng bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế…

- Phối hợp điều trị triệu chứng lúc đầu (khi các thuốc DMARD chưa có tác dụng) bằng một thuốc kháng viêm NSAID hoặc Corticosteroid toàn thân (nếu biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng NSAID). Liều lượng, thời gian sử dụng, tương tác khi phối hợp thuốc kháng viêm phải được kiểm soát chặt chẽ, giảm liều và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày (Loãng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, suy thận, viêm loét đường tiêu hóa, phụ thuộc corticosteroid…)

- Dùng Corticosteroid tại chỗ (khi có chỉ định) là một điều trị hỗ trợ tốt, có thể sử dụng để tránh hoặc giảm bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.

. Chọn lựa một thuốc chống thay đổi được bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs – DMRD) phù hợp:

- Bệnh nhân không có các yếu tố tiên lượng nặng, các thuốc được chọn là:

Sulfasalazine hoặc Hydroxychloroquine hoặc Methotrexate.

- Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng (Sớm bị ảnh hưởng chức năng vận động, tổn thương lan rộng nhiều khớp, hoạt tính bệnh vừa hoặc cao, yếu tố dạng thấp dương tính…, các thuốc được chọn đầu tiên nên là Methotrexate. Các thuốc khác có thể chọn là: Sulfasalazine hoặc Cyclosprine.

- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp (Undifferentiated rheumatoid arthritis) cần được theo dõi chặt chẽ và việc dùng nhóm DMARD cần được cân nhắc và kiểm soát kỹ.

- Bệnh nhân có các biểu hiện ngoài khớp nặng nề và hệ thống cần có chỉ định dùng các thuốc Cyclophosphamide, Azathioprine… khi các điều trị bằng nhóm DMARD thất bại. Những trường hợp tổn thương hệ thống đe dọa tính mạng, thuốc có thể được sử dụng liều cao, đường tĩnh mạch (Intravenous pulse therapy).

. Điều trị triệu chứng (kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp) trong giai đoạn đầu của điều trị, trong khi chờ đợi các thuốc DMAD có tác dụng (3 đến 6 tháng đầu) hoặc trong các đợt tiến triển (nếu có) của bệnh.

- Corticosterolid toàn thân nếu có biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng các thuốc kháng viêm không phải Steroid (NSAID).

Liều lượng 20 mg/hàng ngày, đường uống (Đôi khi phải dùng liều cao hơn, đường chích)

Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày.

- Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc rất ít khớp, đã chắc chắn loại trừ các viêm khớp do vi trùng) là một điều trị hỗ trợ tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.

- Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ưu tiên nhóm COXIBs vì không hoặc ít có các tương tác bất lợi với các nhóm DMARD, đặc biệt Methotrexate.

. Điều trị một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ (Risk – groups).

- Bệnh nhân có thai

* NSAID: Tránh sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ.

* Corticosteroid: có thể dùng trong suốt thai kỳ (nếu cần) nhưng chỉ dùng Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone.

* DMARD:

Có thể dùng nếu cần: Sulfasalazine, Hydroxycholoroquine, Cyclosporine.

Chống chỉ định:

Methatrexate (ngưng ít nhất 1 tháng trước khi có ý định có thai)

Cyclophosphamide (ngưng ít nhất 3 tháng trước khi có ý định có thai)

- Bệnh nhân đang cho con bú

* NSAID: có thể dùng Ibuprofen

* Corticosteroid: dùng liều thấp < 20 mg hàng ngày

* DMARD: Có thể sử dụng Hydroxychloroquine

Dùng nhưng thận trọng: Sulfasalazine

Chống chỉ định: tất cả các thuốc khác.

- Bệnh nhân có tuổi cần theo dõi sát và lưu ý các bệnh liên quan tới tuổi (chức năng gan, thận tim và huyết áp), tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc…

* NSAID: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, chọn thuốc ít tác dụng phụ (ví dụ ức chế chọn lọc COX 2), dùng thêm thuốc giảm đau đơn thuần khi cần thiết.

* Corticosteroid: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, dùng tại chỗ nếu có chỉ định, dùng thêm Calcium, Vitamin D, Calcitriol (Rocaltrol) để phòng ngừa loãng xương.

* DMARD: Sylfasalazine, Hydroxychloroquine và Methotrexate là các thuốc được chọn lựa.

- Bệnh nhi (Viêm khớp dạng thấp trẻ em – Juvennile Rheumatoid Arthritis)

* NSAID: Ibuprofen hoặc Nimesulide.

Có thể dùng thêm Paracetamol để tăng tác dụng giảm đau và hạ sốt.

* Corticosteroid: (Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone).

Liều 1,5 – 2 mg/kg/ngày khi có những biểu hiện viêm nặng nề, khó khống chế.

Thuốc cần nhanh chóng được giảm liều khi hiện tượng viêm được khống chế, thường được dùng “bắc cầu” trong lúc chờ đợi tác dụng của một thuốc DMARD.

Corticosteroid tại chỗ rất hiệu quả trong các thể viêm một hoặc rất ít khớp.

* DMARD: Methotrexate, Sunfasalazine Hydroxychloroquine.

* Globulin miễn dịch, liều cao, đường tĩnh mạch.

* Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong thể toàn thân nặng, đe dọa tính mạng.

Ví dụ: Methylprednisolone và Cyclophosphamide liều cao tĩnh mạch

Kết hợp Methotrexate đường uống.

. Điều trị phối hợp các DMARD được chỉ định khi một thuốc chưa đạt hiệu quả mong muốn. Các cách phối hợp:

- Methotrexate + Sunfasalazine

- Methotrexate + Hydroxychloroquine

- Methotrexate + Sunfasalazine + Hydroxychloroquine

- Methotrexate + Cyclosporine

- Methotrexate + Leflunomide

- Methotrexate + Mycophenolate Mofetil

- Methotrexate + anti TNF α hoặc anti IL 1.

Các phối hợp trên đều có thể kèm thêm Prednisolone (Prednisone hoặc Methylprednisolone) với liều < 7mg/hàng ngày (nếu cần).

Những năm gần đây, đã có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế hủy hoại tổ chức của bệnh VKDT. Tuy nhiên, nguyên nhân của bệnh, yếu tố khởi phát và duy trì sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn còn là ẩn số. Các kỹ thuật phân tử gần đây đã đặt ra khả năng có thể xác định các tập hợp tế bào (cell subsets), các dấu ấn bề mặt tế bào (cell surface markers), các sản phẩm tế bào (cell products)… tham gia vào đáp ứng viêm qua cơ chế miễn dịch liên quan đến bệnh VKDT. Các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT tuy còn chưa thật đầy đủ nhưng đã cung cấp khả năng tối ưu cho việc sử dụng các trị liệu đặc hiệu hơn, nhắm vào các đích đặc hiệu của các đáp ứng miễn dịch.

Các điều trị mới để chống hoặc làm chậm sự hủy hoại xương và sụn đều phải dựa trên cơ sở về cơ chế của các tổn thương này cũng như một cách nhìn lạc quan về hiệu quả của các chiến dịch phòng ngừa.

Đa số các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng sự xâm nhập các tế bào T kích thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mãn tính trong bệnh Viêm khớp dạng thấp.

Một số cặp allenes của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex – MHC) như HLA-DRI và HLA-DR4 là cơ sở ban đầu dẫn đến bệnh VKDT các phân tử trong các tế bào mang kháng nguyên tương ứng với chúng (tế bào B, tế bào có đuôi gai (dendritic cells), đại thực bào hóa) đều biểu hiện các kháng nguyên peptides đối với các tế bào T.

Các tế bào viêm trong đó có tế bào T đi vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyển này sẽ thuận tiện nhờ sức ép của các phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1-LFF-1) và phân tử kết dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1-ICAM-1).

Nitric oxide (NO) được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích bằng các cytokines như interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α –TNF α), interferon γ (IFN γ). Nitric oxide làm tăng hoạt tính của các men Cyclo-oxydase 1 và 2 (COX 1 & COX 2) dẫn đến việc tăng sản xuất các Prostaglandins (PG). Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do (Free hydroxyl radicals) và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh VKDT. Chúng hoạt hóa men tiêu metalloprotein (metalloproteases), đảo lộn sự tổng hợp bình thường của các proteoglycans và collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng sự chết tự nhiên của tế bào (apoptosis), mất điều chỉnh các chất ức chế thụ thể Interleukin 1 (IL-1 Ra).

HẬU QUẢ CỦA CÁC QUÁ TRÌNH VIÊM:

1.Sản xuất các globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây hình thành các phức hợp miễn dịch làm hoạt hóa các bổ thể.

2.Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất các men tiêu netalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteases-MMPs).

3.Hình thành các mạch máu mới (Neovascularisation) bởi các đại thực bào (macrophages) và các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, các hóa chất ứng động… có nguồn gốc từ fibroblast.

4.Hình thành các pannus, một tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn khớp và xương thông qua các phân tử kết dính.

1. Hướng vào các tế bào T (T cells) bằng cách sử dụng:

– Các kháng thể đơn dòng chống CD4 (Anti CD4, Monoclonal Antibodies-Mabs)

– Các kháng thể đơn dòng chống CD25 hay thụ thể của IL-2 (Anti CD25, Monoclonal Antibodies-Mabs).

– Các Vắc-xin với các thụ thể của tế bào lympho T (T Cell Recepters-TCRs).

– Các Vắc-xin với các tế bào lympho T bệnh lý tự thân.

2.Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex-MHC) bằng vắc-xin với các peptides HLADR4 và HLADR1.

3. Hướng vào các Cytokine và Yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor α) 

– Ức chế Interleukine 1 (IL-1) nhằm mục đích trung hòa và làm bất hoạt các IL1.

+ Chất ức chế thụ thể Interukin 1 người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 Receptor Antagonist – IL-1 Ra). Sản phẩm: Anakinra (Kineret) 2001.

+ Ức chế các thụ thể Interleukin 1 hòa tan của người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 R1 – 1L-1 R1).

– Ức chế Yếu tố hoại tử μ α (TNFα) bằng:

+ Các kháng thể đơn dòng kháng TNFα (Anti TNFα Monoclonal Antibodies-Mab).

+ Hỗn hợp giữa protein và thụ thể của TNF (TNF receptor fusion protein).

+ Hỗn hợp giữa thụ thể TNF R55 với Globulin miễn dịch G1 (TNF R55 – IgG1),

+ Kháng thụ thể TNF hòa tan của người tái tổ hợp.

Các sản phẩm đã có mặt trên thị trường

Etanercept (Enbret-Wyeth) 1998

Infliximab (Remicade) 1999

Abatacept (BMS) 2000.

Adalimummab (Humira – Abbott) 2000.

– Ribozome phản ứng với mRNA của TNFα để phá hủy tế bào TNFα trong tế bào.

– Sử dụng các Cytokines và các chất kháng Cytokines.

+ Interleukin 10 (IL-10) hạn chế tác dụng gây thoái biến chứng sụn của các tế bào đơn nhân (được gọi Interleukin kháng viêm), trong khi IL-4 lại làm tăng tác dụng này.

+ Interleukin 4(IL-4) có thể ức chế men COX 2mRNA, ức chế sự sản xuất các Cytokine viêm IL-1β, IL-6, IL-8 và Prostaglandin E2 từ các tế bào hoạt dịch.

+ Interleukin 13 để ức chế sản xuất các Cytokines tiền viêm.

– Interferon với các tác dụng chống virus, chống tăng sinh, chống viêm.

4. Hướng vào các phân tử kết dính (Adhesion molecules)

Dùng kháng thể đơn dòng chống phân tử kết dính 1 giữa các tế bào (Anti Intercellular Adhesion molecele 1 Monoclonal Antibodies-ICAM Mab) để ngăn chặn sự tràn các tế bào viêm vào tổ chức khớp và làm giảm các đáp ứng viêm.

5. Cấy ghép các tế bào gốc máu tự thân (Autologous hematopoietic stem cell transplantation – ASCT) nhằm thay đổi các yếu tố di truyền của bệnh.

6. Các liệu pháp điều trị Gen với mục đích tăng sản xuất các phân tử kháng viêm ngay tại chỗ có phản ứng viêm như màng hoạt dịch. Các phân tử này cũng là các phân tử ức chế miễn dịch như IL-1Ra, sTNFR, sIL-1R, IL-10, IL-4, IL-13.

7. Phong bế chức năng tác động

8. Ức chế các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteinases – MMPs)bằng Retinods và các dẫn xuất của Tetracycline (Doxycycline, Minocycline)

9. Các nguyên lý điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào

– Cản trở hoạt động của tế bào T thông qua tương tác giữa phân tử B7 và phân tử CD28(B7/CD28 interaction).

– Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân tử CD28 và phân tử B7 trong các tế bào hiển thị kháng nguyên (antigen-presenting cells-APC) bởi cấu trúc MuCTLA-4Ig (MuCTLA-4Ig construct).

– Dùng kháng gp-39 MAb (Anti gp-39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách chống sự tương tác giữa gp-39 với CD40.

– Giảm quá trình chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/apoptosis) trong các khớp viêm.

10. Các biện pháp không sinh học mới có nhiều triển vọng:

- Cyclosporine: ức chế chức năng của Lympho T.

- Rapamycin: ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B.

- Leflunomide: ức chế chức năng của nhiều loại tế bào do ức chế tổng hợp pyrimidine.

Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ có hiệu quả tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu lực điều trị bệnh VKDT trong tương lai.

- Mycophenolate Mofetil ức chế chức năng của Lympho T và B do ức chế men Inosine monophosphate dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purines.

- Thailidomide ức chế mRNA của TNFα vì thế có thể có tác dụng trong các bệnh tự miễn như VKDT.

- Reumacon (CPH-82) là một glycoside bán tổng hợp và dẫn chất của podophyllum, đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Placebo và Auranofin trong điều trị VKDT.

- Các thuốc kháng viêm mới: ức chế chọn lọc men COX2, các thuốc kháng viêm mới (các thuốc kháng viêm cổ điển được thay đổi cách bào chế, kết hợp thay đổi cách hấp thu… để giảm bớt các tác dụng phụ).

Dự đoán các phương thức điều trị tương lai cho một bệnh còn chưa hoàn toàn biết rõ nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh như bệnh VKDT không phải là một việc dễ dàng. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) cổ điển (đơn độc hoặc phối hợp với nhau) hoặc phối hợp với các thuốc mới như Cyclosporine, Mycophenolate Mofetil, Leflunomide… đã trở thành những điều trị chủ yếu cho bệnh VKDT. Những năm gần đây, những biện pháp điều trị sinh học kháng lại yếu tố hoại tử u α (TNFα), kháng IL 1… đã được đưa vào điều trị với kết quả đáng khích lệ. Các thuốc này, hoặc dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate sẽ rất hiệu quả với bệnh VKDT, tuy nhiên việc kết hợp này làm tăng chi phí điều trị rất nhiều và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng nên cần rất thận trọng khi chỉ định và người bệnh càng cần được theo dõi sát…